DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28112/2000)

Il/la sottoscritta/a  ……………………………………………………………………………………………………………….     
                                                                       (cognome)                                                                (nome)
nato/a a ……………………………………………………………………………………….     (…..………)  il…………....……………  
	                                     (comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)                  (prov.)
residente.………………………………….……………………………..………………………… (……………...………..…)              
                                                                   (comune di residenza)     				          (prov.)
in …………………………………………………………………………………………………….. 	 n. ……………………..                  
                                                                                                   (indirizzo)

è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E’ informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’ art. 10 della L. 675/96 e

DICHIARA

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                                         Luogo e data                                                                    Il/La Dichiarante

                    ……..…………………………..………                            ………………….……………………….

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Ai sensi dell’art. 38, D.P. R.445 deI 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, alla Pubblica Amm.ne o Gestore Pubblico Servizio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi deIl’art. 37 D.P.R. 445/2000