AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA - PERSONE FISICHE
(DPR. 28 dicembre 2000, n.  445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37, c.1)

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………...                                                                         
nato/a a ………………………………………………………………………………….. 	il ……………………………….….,
residente nel Comune di ………………………………………………………………………………………………………...                                                                     
Via ……………………………………………………………………………………...…	 n. …………………………………      
a conoscenza del disposto dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1.	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2.	L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artico/i 46 (certificazione) e 47 (notorietà)j e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2,(impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	Se i  reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione  all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
-	che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, come sostituito, da ultimo, dall'art. 3 della legge 19 marzo 1990. n. 55 e successive modificazioni ed integrazioni.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

………………, li ……………..
                                                                                                                               IL/LA DICHIARANTE

                                                                                                       ……………………………………………………….

Ai sensi dell'art 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
D.P.R. 3 Giugno 1998, n. 252.
Art. 5 - Autocertificazione.
     1. Fuori dai casi previsti dall’art. 10, i contratti e subcontratti relativi a lavori o forniture dichiarati urgenti ed i provvedimenti di rinnovo conseguenti a provvedimenti già disposti, sono Stipulati, autorizzati o adottati previa acquisizione di apposita dichiarazione con la quale l’interessato attesti che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata con le modalità dell’articolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15.
2.  La predetta dichiarazione è resa dall'interessato anche quando gli atti e i provvedimenti della pubblica amministrazione riguardano:
a) attività private, sottoposte a regime autorizzatorio, che possono essere intraprese su denuncia di inizio da parte del privato alla pubblica amministrazione competente;
b) attività private sottoposte alla disciplina del silenzio-assenso, indicate nella tabella C annessa al regolamento approvato con decreto de! Presidente della Repubblica 26 aprile 1992, n. 300, e successive modificazioni e integrazioni.